Covid-19. Grande speranza nei monoclonali, Tacconelli: “una flebo in ospedale e il virus svanisce”

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Importanti Informazioni riguardanti la terapia anti Covid-19 praticata mediante gli anticorpi monoclonali, che mostrano di avere un alto tasso di risoluzione della grave malattia pandemica, suscitano grande interesse e speranza, insieme a qualche legittimo interrogativo. Ci vengono fornite dalle dichiarazioni di Evelina Tacconelli, professore ordinario di Malattie infettive e direttore della clinica di Malattie infettive dell’azienda ospedaliera universitaria di Verona, in un’intervista rilasciata a Lucia Bellaspiga di Avvenire: «Da noi già adottati su migliaia di pazienti fragili. Entro 72 ore dal test positivo congelano la malattia». Perché l’Italia non li usa e li lascia scadere?

«Una sola dose di anticorpi monoclonali – afferma la Tacconelli – somministrata al paziente con Covid-19 nei primi tre giorni di infezione, in una sola ora riduce di oltre l´80% il rischio di ricovero ospedaliero: non solo evita la malattia severa, quindi la terapia intensiva o addirittura il decesso, ma costa infinitamente meno di un ricovero. Eppure in Italia in alcune regioni i monoclonali non sono stati utilizzati, addirittura sono stati trasferiti in altre regioni per evitare che scadessero». Uno spreco incomprensibile, che però non avviene nei reparti gestiti da Evelina Tacconelli, 54 anni, nella clinica di Verona da lei diretta, responsabile anche del gruppo di ricerca sulle infezioni resistenti agli antibiotici dell’università di Tübingen in Germania.

«Chi è positivo ci contatta, lo valutiamo clinicamente e se pensiamo che per lui i monoclonali possano essere utili gli diamo immediatamente l’appuntamento. Da noi basta una telefonata per ricevere la terapia e tornarsene a casa poco dopo con un´altissima probabilità di non sviluppare il Covid-19». In una parola, guariti. Non solo: «La notizia è che stanno arrivando anticorpi monoclonali in grado anche di fare prevenzione prima del contagio; e altri ancora potranno essere utilizzati subito dopo un possibile contagio, sempre per prevenire».

Facciamo due conti: i monoclonali costano circa 1.500 euro e prevengono ricoveri che allo Stato costano decine di migliaia di euro a paziente. Per quale mistero allora non vengono usati?

A parte la difficoltà di produrre rapidamente le evidenze scientifiche necessarie per le linee guida terapeutiche, ma è anche un problema di cultura medica. Gli stessi medici, sottoposti a uno stress lavorativo imponente, non hanno trovato il tempo corretto per un’informazione appropriata e questo è sicuramente comprensibile. Ma l’Italia aveva già un problema di base: rispetto ad altri Paesi l´aggiornamento medico continuo non è organizzato in maniera consistente ed è troppo spesso lasciato nelle mani delle industrie farmaceutiche.

E’ gravissimo, perché quello che abbiamo studiato durante l’università è solo una porzione infinitesimale di quanto è possibile fare oggi, e senza un aggiornamento permanente possiamo fare errori molto gravi. Ad esempio: molte delle informazioni sulle terapie anti Covid-19 a tutt’oggi non hanno raggiunto la popolazione medica, penso alla Clorochina e alla Azitromicina, farmaci che all’inizio dell’epidemia parevano essere utili, poi sono stati controllati in studi globali condotti secondo tutte le regole dell’evidenza che ne hanno dimostrato chiaramente l’inutilità, anzi forse un rischio per il paziente che li assume.

Riguardo all’uso degli anticorpi monoclonali all’estero, Evelina Tacconelli riferisce che in alcuni Paesi europei e in regioni dell’America e del Canada sì. Diciamo che il limite maggiore per l´utilizzo rimane la valutazione costo/efficacia, dipende da che tipo di popolazione vogliamo trattare: se trattiamo tutti gli asintomatici giovani compresi, persone che hanno un rischio di finire in ospedale dell’0.5%, l’analisi è da rivalutare attentamente perché il costo è senz’altro superiore. Ma sono molte le variabili che hanno un impatto sul costo/beneficio, in primo luogo il fatto che se si occupano con pazienti Covid-19 i posti letto per esempio in Medicina, bisogna calcolare anche il danno pagato da pazienti oncologici o cardiopatici o anche solo che si sono fratturati una mano, che per mesi non avranno accesso al servizio sanitario.

L’uso che invece in Veneto fate dei monoclonali fa della regione il laboratorio-pilota d’eccellenza per tutta Italia.

Visto che contro il virus SARS-CoV-2 ad oggi esiste un armamentario terapeutico estremamente limitato, appena il ministero della Salute ed Aifa li hanno autorizzati in via emergenziale, noi abbiamo ritenuto indispensabile utilizzarli. Sottolineo che sono stati messi a disposizione da Aifa gratuitamente per tutte le regioni. E colgo anche l’occasione per sottolineare di non avere, né di aver mai avuto, alcun rapporto con le case farmaceutiche che producono monoclonali. Tengo a precisarlo perché il rapporto case farmaceutiche-medici non è ancora abbastanza chiaro in Italia, e necessita con urgenza di una rivalutazione a livello ministeriale per evitare un utilizzo improprio delle nuove molecole prodotte, come per esempio i nuovi antibiotici.

Detto questo, la rapida scoperta dei monoclonali ci ha fornito rapidamente un farmaco che ha un impatto clinico enorme, soprattutto sul paziente fragile, e il giorno stesso che è uscita la delibera siamo partiti. La Regione Veneto inoltre ha ampliato i criteri per selezionare i pazienti da trattare, quindi abbiamo diffuso il numero di telefono da chiamare nel caso si abbia un tampone positivo: è essenziale però che la terapia venga effettuata entro 72 ore dalla comparsa dei sintomi. Il sistema funziona se c’è totale collaborazione con la medicina territoriale e con il medico di medicina generale, che per primo segnala al nostro ambulatorio i pazienti più fragili. E’ una grande soddisfazione ricevere le loro telefonate quando sono guariti.

Circa la possibilità che i monoclonali riducano dell’85% ricoveri e decessi, La Taccolini afferma: dipende se si confrontano ad esempio due gruppi di pazienti che sono over 60, con comorbidità, trattati uno col monoclonale e l’altro senza nulla, in quelli trattati la riduzione di rischio è intorno all’85%. Ovvio che se invece riferisco questo dato a tutta la popolazione, dove di per sé la mortalità è molto bassa perché comprende i giovani, la percentuale scende.

All’inizio c’era una guerra tutta interna ad Aifa tra chi voleva introdurli e chi era contrario. Poi è arrivata l’autorizzazione, ma quanti mesi persi…

Non conosco i motivi della querelle e fondamentalmente non credo che debbano interessare i medici. Certo sarebbe ideale se potessimo dare il monoclonale indistintamente a tutti i positivi: quasi nessuno si ammalerebbe più. Ma è una chimera? Sicuramente l’effetto sarebbe lo stesso in tutti i soggetti, perché il monoclonale va a potenziare la risposta immunitaria dell’organismo proteggendolo con anticorpi di origine umana, praticamente gli dà un supporto di anticorpi che da solo l’organismo non ha ancora prodotto. Però somministrarli a tutti sarebbe uno sforzo impossibile: occorrono ambulatori dedicati, bisogna informare ogni paziente, visitarlo, e dopo un’ora di infusione tenerlo in osservazione un’altra ora… Riusciamo a farne 15-20 al giorno, sabato e domenica compresi, quindi selezioniamo chi ha almeno un fattore di rischio, anche solo l’età, oppure una comorbidità importante come l’ipertensione grave, il diabete, la dialisi, un tumore… Sicuramente la rapida somministrazione del farmaco ha salvato la vita ai vaccinati delle popolazioni fragili ¬– oncologici, trapiantati, ecc. – che purtroppo hanno una risposta al vaccino estremamente più debole rispetto all’immunocompetente e possono trovarsi positivi.

Il paziente non a rischio lo rimandate a casa?

Se per ipotesi si tratta di un 20enne, che non ha a casa un familiare più anziano, che non lavora con i bambini, che non ha un genitore diabetico, insomma che non presenta proprio alcun evidente fattore di rischio, tendenzialmente sì. Come vede, però, le maglie sono molto larghe, diciamo che ad oggi noi non lo abbiamo rifiutato a nessuno, anche perché ci chiama chi ha problemi, non il 20enne che lavora dal computer a casa e ha un po’ di mal di gola.

Cosa vuol dire che gli anticorpi monoclonali sono “di origine umana”? In tempi di complottismo è bene spiegarlo. Vuol dire che oggi si ottengono utilizzando il linfocita originario B, che è quello che poi produce gli anticorpi, una proteina di origine umana. Preciso che molti dei nostri pazienti sono no vax.

Quante persone nel “laboratorio-Veneto” avete già trattato? Quanti altrimenti sarebbero probabilmente finiti in maniera molto diversa? Oltre 2.000. E abbiamo analizzato nel dettaglio i primi 700 dei pazienti trattati in regione – lo studio è già in revisione in una rivista scientifica internazionale – con la collaborazione di tutti gli altri centri infettivologici del Veneto. Il risultato è che con la combinazione di due anticorpi (non ne usiamo più uno singolo) il rischio di ospedalizzazione crolla dal 21-25% all’1-5% a seconda della gravità del paziente. Tra i pazienti con gravi malattie di base, vaccinati e trattati con i monoclonali, nessuno è stato ricoverato.

Questo con una sola flebo in ospedale sotto controllo medico. Ma sono già annunciati futuri monoclonali da fare con una normale puntura intramuscolo. Potranno essere somministrati a casa?

Sull’anticorpo monoclonale intramuscolo c’è una valutazione in corso, non sappiamo ancora se potrà essere somministrato dal medico di medicina generale, perché c’è un rischio seppure minimo (al di sotto dell’1% e anzi in molti trial non si è mai verificato) di reazione anafilattica, ma questo vale per qualunque farmaco. Il suggerimento è di procedere sempre in un luogo che sia attrezzato a soccorrere il paziente in caso di reazione allergica.

È vero che la variante Omicron depotenzia gli anticorpi monoclonali o è un’ipotesi ancora basata sul nulla?

Al momento non ci sono dati a questo proposito, sono in corso, anche in Veneto, numerosi studi sulle varianti, che a breve ci daranno risposte. Sappiamo che l´anticorpo monoclonale che non usiamo più non era attivo su alcune varianti. Consideriamo comunque che molti monoclonali sono in arrivo sul mercato e quindi l´offerta è ampia.

È pensabile di sostituire il vaccino con i monoclonali? Di rinunciare alla prevenzione e curare la malattia quando già c’è?

Assolutamente no, l’arma più potente che abbiamo continua a essere il vaccino. Però c’è una buona notizia: sono in arrivo, dopo la conclusione degli studi di approvazione in numerosi Paesi europei e americani, nuovi monoclonali che agiranno anche per la prevenzione, cioè saranno utili sia prima di un tampone positivo che dopo, pre-esposizione e post-esposizione. Sarebbero importantissimi in particolare per i trapiantati che, sebbene vaccinati, hanno un alto rischio di non risposta. Alcuni studi dimostrano che la protezione preventiva data da questi nuovi monoclonali dura da minimo 4 settimane fino ad alcuni mesi. Però attenzione, non sono comparabili alla durata della protezione data dal vaccino.

Lo zoccolo duro dei no vax accetterebbe volentieri anche un monoclonale ogni 4 settimane, pur di non vaccinarsi…

Se si voleva che tutti facessero il vaccino, doveva essere obbligatorio. Siccome non lo è, il paziente ha sempre il diritto di rifiutare qualunque terapia. Il vero problema però è essere sicuri che tutti quelli che dicono “non lo voglio fare” abbiano avuto un’informazione corretta, ed era compito del ministero garantirla. La mia percezione, con i pazienti che ho conosciuto in questo anno, è che molti dei “no vax” lo sono in quanto insicuri degli effetti del vaccino, e questo deriva dal bombardamento di informazioni non controllato e spesso contradditorio. Non avevamo esperienza nel gestire una pandemia così grave con i media che abbiamo oggi, non c’è un altro esempio simile nella storia.

E’ diventato difficile orientarsi persino per il medico che ha già dovuto fronteggiare l’impatto del Covid, la paura per i propri pazienti

ma anche per se stesso e la propria famiglia, e che non è detto debba essere sempre un eroe, che è un uomo come tutti gli altri: dove trova il tempo per mantenersi aggiornato e filtrare la mole di notizie? Quello che dovremmo aver imparato dal Covid è che il piano pandemico non deve solo assicurarsi che ci siano posti letto, ma anche che ci sia un coordinamento nazionale per un’informazione corretta, che eviti i litigi tra “virologi” in diretta tivù. Il divo medico è una cosa che trovo intollerabile.

Le due pillole antivirali ancora allo studio, Merck e Pfeizer, saranno complementari all’anticorpo monoclonale? Se dovessero essere approvate, anche quelle andrebbero assunte nelle primissime fasi…

Il problema sia delle pillole che dei monoclonali è che è necessario avere una diagnosi il più possibile vicina alla comparsa dei sintomi… È vero che da indicazione Aifa i monoclonali si possono fare entro i primi dieci giorni, ma tanti studi hanno dimostrato che se la persona ha già i suoi anticorpi, fare dei monoclonali in più non la aiuta, a quel punto la malattia fa il suo decorso naturale, in senso positivo o negativo. Quindi si tratta di identificare questi soggetti nelle prime 72 ore. Quanto alla terapia antivirale, mancano ancora i dati definitivi, vedremo se saranno approvate, più armi terapeutiche avremo e meglio sarà.

Monoclonali e bambini?

Sotto i 12 anni non vengono utilizzati, per il momento non ci sono dati. Più che i bambini comunque la mia preoccupazione è tenere le persone anziane fuori dall’ospedale e assicurare che ci siano i posti letto per tutte le altre malattie. Il problema della scelta no vax è anche questo: tu hai diritto di non farti il vaccino, ma devi considerare che, se il virus continua a circolare, se dopodomani tuo figlio ha un incidente stradale e sta due giorni in pronto soccorso perché non c’è un letto, parte di quella responsabilità è tua.

Redazione da sito di inf.